본인부담액상한제와 실손보험에 관하여.

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0. 본인부담액 상한제란.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 환자들의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일~12월 31일) 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(2020년 기준 81~580만 원)을 초과하면 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이다.

자신이 해당하는 소득분위에 따라 개인별 상한금액이 정해진다. 만약 본인이 5분위에 해당하였고 급여항목의 의료비를 152만원이상 납부하였다면 초과금액에 대해 지급받게된다. 당연히 비급여부분은 상한금액에 포함되지 않는다. 

 

1. 본인부담액 상한제의 이용.

현재 암치료의 경우에도 급여항목의 항암제가 많이 늘어나고 있는 추세이다. 따라서 많은 질병에 대해서 본인부담액 상한제의 혜택을 볼수 있게되었다.  특히 암의 경우 과거와 달리 건강보험 + 본인부담액 상한제의 혜택하에 급여항목 부담액이 크게 줄어들었다.

 

 

공단은 본인부담 상한액 초과금(사후환급) 지급 대상자를 결정하여 안내문을 우편으로 발송하게 되고 본인이 만약지급 안내문을 받은 대상자라면 안내문을 수령한 해당 연도 하반기부터 본인의 계좌 또는 지급받으실 계좌를 기재하여 신청해 환급받게된다.

 

2. 본인부담액 상한제와 실손보험.

본인부담액 상한제는 본인의 상한금액보다 많은 진료비를 급여항목에서 부담했을 경우 초과금액을 환급받을 수 있는 제도이다. 그렇다면 실손보험과의 관계는 어떻게 될까?

 

만약 A씨가 10분위에 해당하고 최근 병원 입원으로 인해 급여항목의 자기부담금이 1000만원 발생했다고 치자. 그렇다면 A씨는 이후에 공단으로부터 A씨의 상한금액인 580만원을 제외한 420만원을 환급받게된다. 그러나 A 씨가 실손보험이 있었고 보험사에 대하여 자기부담금1000만원의 90%인 금액인 900만원을 사보험사에 청구하였다.

 

그렇다면 A 씨는 사보험사로부터 900만원과 공단으로부터 420만원인 1320만원을 수령하게 되는 것일까? 답은 그렇지 못하다. 현재 사보험업계는 A씨의 청구금액인 900만원을 인정하되 후에 발생하는 환급금인 420만원은 사보험사에서 반납을 요구하나 미리 420만원을 공제한 480만원을 실손청구금액으로 지급하고 있다. 

 

그러나 건보공단 급여관리실 관계자는 본인부담상한제는 의료비로 지출한 비용을 현금으로 환급받아 의료서비스 외 재화를 추가로 소비할 수 있는 소득보전 성격의 공적급여라며 환급금 환수 및 공제는 부당하다는 의견을 피력하고있다.

 

이에 사보험업계는 강하게 반박하고 있는데 실손의보 자체가 실제 발생한 의료비의 보장을 목적으로 만들어진 것이며 환급을 통해 의료비가 줄었음에도 환급전의 금액을 지급해야함을 불합리하다는 입장이다. 

 

따라서 최근 실손의보에는 이같은 의료비 관련 분쟁이 지속되고 있으며 환수나 공제가 부당하다는 판결이 나오면 실손의보에는 크나큰 악재로 작용하여 보험금이 매년 크게 오르든 혹은 실손가입이 어려워질 수 있다.

 

현재는 아쉽게도 A씨는 환급금과 실손청구금액인 1320만원을 모두 수령하지는 못하고. 공단의 환급금인 420만원은 사보험사에 반납하거나 미리 420만원을 공제한 480만원을 실손청구금액으로 지급하고 있다. 

 

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