『보험 시리즈』 실손보험에 관하여.

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0. 실손보험이란.

실손보험은 실제 발생한 비용은 보상해주는 보험으로 실비로도 불리는 보험이다. 진단금,수술비,일당과 같이 정액형 보험과 달리 실제 발생한 금액을 기준으로 비례보상하는 것이 특징이다. 비례보상에 대해 알기위해선 국민건강보험의 급여 비급여 항목에 대한 이해가 필요하다.

 

 

 

병원의 약봉투나 수납을 할때 받는 종이를 보면 빨간 동그라미가 쳐진 급여 비급여 항목이 존재한다. 우선 급여 항목은 국민건강보험이 적용되는 항목이다. 그러나 100% 국민건강보험공단에서 부담하지는 않는데 그 부분은 본인부담금이라고 지칭하고 본인이 납부해야하는 금액이다. 정리하자면 본인이 내야할 금액인 본인부담금과 건강보험공단에서 부담하는 공단부담금으로 급여항목이 이루어져있다.

 

이와달리 비급여항목은 100% 본인이 부담해야하는 항목이다. 현재에도 급여항목이 점점 늘어나는 추세이지만 암투병 혹은 치과치료, 한방치료는 여전히 비급여항목이 대부분을 차지하게 된다.

 

실손보험은 해당 상품에 따라서 본인부담금과 비급여항목에 대해서 80% 혹은 90%를 보상하는 보험이다.(과거 상품은 100%까지도 지불) 따라서 실손보험이 가입되있다면 발생한 급여 비급여 항목의 10% 내지 20%만 부담하면 되는 것이다. 

 

질병이나 상해로부터 재산을 지킬 수 있는 보험이라고 볼 수 있다.

 

1. 기존 실손과 착한실손보험(3기)은 무엇이 다를까. 

 

실손의료보험은 2009년부터 지난 10년 동안  조금씩 바뀌어 왔다. 그래서 가입시기에 따라 1기, 2기, 3기로 나뉜다. 현재 가입할 수 있는 실손보험은 3기 실손보험으로 착한 실손으로 불리운다. 

 

착한 실손보험의 특징은 이전의 실손보험과 달리 보험료가 저렴한 것이 큰 특징이다. 또한 2년간 비급여항목 의료비로 보험금을 받은 기록이 없을 경우, 그다음 해 보험료를 10% 할인해준다. 

 

그러나 저렴한 보험료대신 전의 실손보험이 비급여 항목을 모두 포괄포장했다면 착한실손은 3대 비급여 항목인 도수치료, MRI, 비급여 주사제를 특약으로 분리하였고 이를 보장받기위해선 추가적으로 특약을 가입해야한다.

 

 

 

인터넷상에 잘 정리된 표를 가져와봤다. 이전의 실비와 똑같이 착한 실손도 자기 부담비율이 10%~20%지만 이외에 비급여 항목의 도수치료, MRI, 비급여 주사제가 특약으로 분리되었다.

 

이러한 항목은 모든 손해보험사가 동일하게 조건을 걸고 실손보험을 판매하고 있다. 실손보험에서 본인이 선택 할 부분은 급여항목의 80%보장인지 90% 보장인지(비급여 80%보장은 고정)와 비급여 3대항목 특약을 각각 선택하는 것이다. 

 

정리하자면 다음과 같다.

• 급여 항목 자기 부담비율 10% or 20% 선택
• 도수치료 특약.
• MRI 특약 .
• 비급여 주사제 특약.

이외에 1기 ,2기 실손보험은 갱신후에 보험금을 납부만하면 계속 유지가 되지만 3기 실손보험은 15년마다 재가입을 거치도록 변화하였다. 3기 실손보험의 첫가입으로부터 15년이 지나는해에 과거 상품과 달리 실손보험을 재가입을 해야한다. 이와 관련해서는 다음 장에서 다루도록 하겠다.

2. 실손보험 재가입.

15년후 재가입 조건은 2013년 4월부터 가입한 실손의료비 가입자에게 적용되는 사항이다. 이와달리 이전 실손 가입자는 처음 가입한 조건과 동일한 조건으로 쭈욱 보장 받을 수 있다. 3기 실손보험은 가입후 15년 뒤에는 재가입이라는 것을 하게 되는데, 계약자가 재가입 하겠다라고 하면, 그 당시 즉 재가입할 시점에 그 회사에서 판매하고 있는 실손의료비 상품으로 가입이 가능하다 또한 이때에는 그동안 질병이 있었어도 다시 재가입이 가능하다.

 

 3기 실손보험 기본적으로 전 보험사 모두 1년갱신, 15년 재가입, 100세 보장상품이였다. 하지만 이후에 노후실비, 유병자, 간편가입 상품이 출시되면서 1년갱신 100세 보장은 같지만 기존의 실손보험과 달리 3년 재가입의 조건으로 가입될 수 있다. 이를 꼭 확인해야한다.

 

간혹 설계사들이 이를 두고 재가입관련 문구는 3년뒤에 똑같이 가입된다는 조건입니다~라고 설명하는 경우가 많은데 이는 잘못 설명하는 것이며 좀 더 구체적으로는 3년뒤에 재가입을 할때 보험사는 이를 거절할 수 없으나 기존상품이 없어졌을 경우 해당 보험사의 시중 실손 상품중에 보험자가 가입할 수 있다는 말이다. 정리하자면 3년마다 보험상품이 바뀔 수 있으며 사실상 보험내용이 축소 될 수 있다는 것이다.(보험상품이 바뀌는게 왜 축소냐라고 의문을 제시한다면 필자는 실손보험에 대해서 보험사가 손해율이 커 계속적으로 보장내용을 줄여가고 있기 때문에 추후에 나올 상품도 보장내용이 줄어갈 것이라 본다.)

따라서 본인이 노후실비나 유병자가 아니고 일반가입자인데 간편하게 인터넷상품이나 간편가입을 알아보고 있다면 꼭 재가입 년도수를 확인하도록 하자. 계속 갈 수록 보장내용이 줄어들고 있으니 현재 보험으로 15년 보장받는 것이 보다 유리하다. 

3. 이전의 실손보험 유지

혹여나 본인이 이전의 실손보험을 갖고있다면 가격이 저렴한 착한실손으로 바꿔야 될까? 필자는 아니라고 본다. 과거의 상품의 경우 보험료가 비싸지만 항목별 100% 보상되는 경우도 있거나 혹은 갱신주기가 5년인 상품도 과거에는 있었다. 그리고 비급여항목이 좀 착한실손보다 더 포괄적이다. 그리고 현재 실손은 재가입 시점에 보장내용이 축소될 가능성이 농후하지만 과거 실손은 보장내용이 바뀌는 재가입이 없어 훨씬 좋은 조건이다. 만약 본인이 이전의 실손보험을 갖고있다면 현행 상품보다 유리한 조건이니 유지하길 적극 권장한다.

 

 

4. 가입(인수)율 감소.

실손보험이 단독실비로 출시되였지만, 현재 단독가입은 쉽지않다. 보험사에서는 단독상품으로 실손보험을 소개하고있지만 실제로 설계사와 상담을 하게되면 단독가입은 거절하고 다른 건강상품과 함께 가입해야 된다고 한다.(필자는 설계사가 법이 바뀌어서 같이 가입안하면 불법이라고 영업한는 분도 보았다. 순 거짓말..) 많은 보험사들이 실손보험으로 인해 손해를 보고 있다고 하며 단독가입을 꺼려한다. 따라서 현재 실손보험이 가입되있다면 현재 상품을 유지하길 권장하고, 본인이 실손보험이 없다면 S와 K 손해보험사가 아직 단독가입이 되는 것으로 알고 있으니 발품을 팔아 실손보험가입을 지금이라도 하길 추천드린다. 

 

이외에 본인의 나이가 40중반을 넘은분이 A사와 B사의 실손중에 고민을 하고 있는데 각각이 금액차이가 나서 고민중이라는 분이 있다면 필자는 차이가 나더라도 만원 이하이니 A,B사 금액으로 고민하지말고 하루 빨리 인수해준다는 곳으로 가서 가입하길 추천드린다. 요즘 실손 가입하기 정말 어렵다... 받아주는 곳에게 감지덕지..

 

5. 고지의무 중요성.

그리고 실손보험은 한번 가입하면 해지하고 재가입이 어렵다. 따라서 고지의무도 꼭 꼼꼼히 챙겨서 해야한다.

 

고지의무에 대해서는 다음 페이지에 잘 정리했으니 참고 바란다.

 

『보험 시리즈』3편 보험 고지의무 정리.

 

 

6. 실손보험 중복가입.

실손보험은 비례보상하며 다시말해 실제 발생한 손해에 대해서만 보상하는 것이 대원칙중 하나이다.

 

금웅감독원 자료.

 

다음은 금융감독원에서 발행한 자료의 실손 중복가입시 보상하는 방법에 대해 설명한 것이다. 자세히 읽어보아도 좋지만 필자가 간단하게 정리하자면 만약 본인이 비급여 80%를 보상하는 실손보험에 가입되어있고 병원비의 비급여 항목(미용목적이나 보상제외 항목 미포함)이 1000만원 발생했다면 800만원을 보상받게 된다. 만약 본인이 실손보험이 2개라면 1000만원을 두 실손회사가 나누어서 1000만원을 전액 소비자에게 지급하게된다.

 

혹여나 실손보험이 2개라고 해서 1000만원 병원비에대해 각각 800만원씩 총 1600만원이 지급될 것이라 생각하시는 분들도 많지만 그렇지 않다. 왜냐하면 실손보험은 실제 발생한 비용에 대해서 보상하는 것이 대원칙이기 때문이다.

 

『보험 시리즈』1편 꼭 알아둬야 할 보험관련 정보 총 정리.

 

『보험 시리즈』 2편 실손보험에 관하여.

 

『보험 시리즈』3편 보험 고지의무 정리.

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